Borderline persoonlijkheidsstoornis

BORDERLINDE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
M. Meijer
Handboek Kinderen & Adolescenten (oktober 2003)
Inhoud
• Inleiding
• Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Psychosociale aspecten
• Achtergronden en mogelijke oorzaken
• Diagnostiek
• Behandeling
• Prognose
• Preventie
• Samenvatting en conclusie
• Aangehaalde literatuur
• Aanbevolen literatuur voor werkers in de eerste lijn
• Adressen

Inleiding
Cindy is een 15-jarige havo-leerlinge, die tot een jaar geleden een vrij onopvallend leven leidde. Het begon ermee dat zij van school spijbelde en veel op straat rondzwierf waar zij voor het eerst contact maakte met randgroepjongeren. Thuis kreeg zij conflicten met haar moeder en stiefvader wanneer die merkten dat zij gedronken had. Toen op school een mentor zich met Cindy ging bemoeien en haar regelmatig bij zich liet komen, leek haar belangstelling voor de ‘slechte vrienden’ af te nemen en ging zij zelfs over naar de 3e klas. In de zomervakantie verloor Cindy het contact met de mentor. Bovendien was haar beste vriendin, die zij al vanaf de kleutertijd kende, langdurig op vakantie. Tot ontsteltenis van haar ouders nam zij haar intrek bij een oudere man die wel vaker onderdak bood aan weggelopen jongeren. Zij was steeds vaker stoned en/of dronken en bezoeken aan haar ouders leverden steeds meer conflicten op, mede omdat Cindy veel geld eiste of ontvreemdde. Toen ze niet langer bij de oudere man kon blijven kwam ze weer bij haar ouders in huis waar het in het begin van het nieuw schooljaar korte tijd goed ging. Na enkele weken weigerde zij naar school te gaan en sloot zij zich op haar kamer op. Moeder merkte op de mouwen van Cindy’s kleren bloedsporen op. Een heftige scène volgde toen moeder haar zorgen hierover uitsprak. Cindy dreigde uit het raam te springen toen moeder voorstelde deskundige hulp in te schakelen. De dienstdoende huisarts trof Cindy op haar chaotische kamer aan in een angstige en geagiteerde toestand. De voorgeschreven kalmerende tabletten hadden een averechts effect: Cindy werd er niet rustiger van doch begon als een wilde om zich heen te slaan en moest door een buurman in de houdgreep worden gehouden. Twee dagen later vond een soortgelijk incident plaats waarbij Cindy zichzelf ernstig verwondde en te kennen gaf er een einde aan te willen maken. Omdat zij zich op geen enkele manier wilde laten helpen werd zij met een Inbewaringstelling opgenomen in een jeugdpsychiatrische kliniek. Daar werd uiteindelijk de dia¬gnose borderline persoonlijkheidsstoornis gesteld.

De borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een verregaande mate van instabiliteit. De meest opvallende verschijnselen zijn: emotionele labiliteit, afhankelijkheid en wispelturigheid in relaties, impulsieve gedragingen, een neiging tot verslaving, zelfbeschadigend gedrag en soms een tekortschietend contact met de realiteit.
Borderline persoonlijkheidsstoornis

Probleemgebieden
Met de term ‘persoonlijkheidsstoornis’ wordt bedoeld dat iemand door de jaren heen karaktertrekken en gedragingen vertoont die het functioneren op meerdere levensgebieden (waaronder relaties en werk) ernstig bemoeilijken. Met de term ‘borderline’ wordt bedoeld dat de patiënt balanceert op de grens van de behandelbaarheid. Vaak zijn deze patiënten in staat hun problemen onder ogen te zien en te zoeken naar oplossingen, op andere momenten zijn zij hopeloos overgeleverd aan hun impulsen en angsten.
De problemen van een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis (meestal kortweg borderline patiënt genoemd) zijn onder te verdelen in vier probleemgebieden, te weten problemen met relaties, impulsiviteit, stemmingwisselingen en ‘vreemde verschijnselen’.
Niet alle borderline patiënten vertonen alle vier soorten problemen in even sterke mate. Daarom kunnen borderline patiënten onderling nogal verschillen in soort en ernst van de problematiek. Ook kan bij één en dezelfde patiënt het beeld in de loop van de tijd sterk variëren.

Problemen met relaties
Borderline patiënten voelen zich sterk afhankelijk van anderen. Vaak klampen zij zich vast aan één bepaalde ander, van wie zij op dat moment alle heil verwachten. Een zeer gebrekkig gevoel van eigenwaarde en autonomie ligt hieraan ten grondslag. Borderline patiënten voelen zich zo insufficiënt en hulpeloos dat zij menen niet zonder de hulp van een ander te kunnen leven. Daarom doen zij alles om te voorkomen in de steek gelaten te worden en kunnen zij in paniek raken wanneer zij alleen zijn. Wanneer zij in een bepaalde periode van hun leven een relatie hebben met een vriend, leerkracht of familielid die zij vertrouwen, kunnen zij relatief goed functioneren en zijn er weinig opvallende symptomen. Zodra zij echter minder zeker zijn van de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van deze persoon of wanneer de relatie met deze persoon is verbroken, stort de wereld van de borderline patiënt in en kunnen zij zorgwekkende symptomen gaan vertonen. En helaas gebeurt het maar al te vaak dat de relaties van borderline patiënten schipbreuk lijden. Vanuit hun afhankelijkheid claimen zij de ander op wie zij hun hoop hebben gevestigd vaak zo heftig dat voor de ander de band te knellend wordt.
Borderline patiënten zijn geneigd de wereld op te delen in goed en slecht: zij bewonderen en idealiseren bepaalde mensen terwijl de rest van de mensheid geen knip voor de neus waard wordt geacht. Maar ook kan de idealisering van een bepaalde persoon omslaan in totale verachting. Meestal gebeurt dit wanneer de borderline patiënt zich teleurgesteld voelt.

Impulsiviteit
Borderline patiënten staan bekend om de impulsieve wijze waarop zij reageren en beslissingen nemen. Niet alleen idealiseren zij opeens een bepaalde persoon, ook in hun belangstellingen en toekomstplannen vertonen zij even grillige als heftige voorkeuren. Ze beslissen opeens met hun school te stoppen en iets heel anders te gaan doen, ze storten zich volledig doch kortdurend op een nieuwe hobby, of ze besluiten per acuut zich een geheel ander uiterlijk aan te meten.
Ook speelt deze impulsiviteit een rol bij de soms ernstige zelfverwonding (automutilatie) waarmee de borderline patiënt veel zorgen en paniek opwekt bij de omgeving, maar waar hij zelf tamelijk onberoerd onder blijft. De patiënten zien het zelf als een vorm van afreageren van spanningen of juist van het doorbreken van een toestand van gevoelloosheid. Vaak gaat het hier om oppervlakkig ‘krassen’ in de polsen, maar ook kan er elders in het lichaam zo diep worden gesneden dat de wonden gehecht moeten worden. Andere vormen van automutilatie zijn bijvoorbeeld het uitdrukken van sigaretten op het eigen lichaam of het slaan met hoofd, armen of benen tegen een muur, met botbreuken als gevolg.
Impulsief gebruik van alcohol, drugs en geneesmiddelen kan tot levensgevaarlijke situaties leiden. Borderline adolescenten kunnen grenzeloos en impulsief zijn in hun contacten, ook met vreemden.. Soms hebben jonge pubers al seksuele contacten met veel willekeurige partners (promiscuïteit).

Stemmingswisselingen
Borderline patiënten hebben weinig gevoel van eigenwaarde. Zij zijn snel teleurgesteld en ontmoedigd. Het kan niet anders of hun hooggespannen verwachtingen van (geïdealiseerde) anderen worden beschaamd of zij zijn opeens teleurgesteld over hun eigen prestaties. Het resultaat is dat hun stemming frequent wisselt van opgewonden-vrolijk naar diep-somber en wanhopig. Een verongelijkte, ontevreden ondertoon is bijna altijd waarneembaar. In de somberste episodes wordt vaak overwogen om suïcide te plegen, vaak wordt ook een poging gedaan en niet zelden is de afloop fataal. Van alle patiënten bij wie een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld overlijdt bijna 10% ten gevolge van suïcide in de eerste tien jaar nadat de diagnose is gesteld.
Veel borderline patiënten zijn langdurig somber zonder dat uitwendige factoren (zoals teleurstellingen) daarbij een grote rol lijken te spelen. Diagnostisch kan er dan sprake zijn van een depressieve stoornis naast de borderline persoonlijkheidsstoornis.

Vreemde verschijnselen
Borderline patiënten vertonen soms kortdurend verschijnselen die wijzen op een ernstige miskenning van de realiteit. Hallucinaties zijn ernstige stoornissen in de waarneming: er worden dingen gezien, gehoord (stemmen), gevoeld, geroken of geproefd die er op dat moment niet echt zijn. Een waan is een stoornis in het denken: de patiënt houdt halsstarrig vast aan een onjuiste overtuiging. De meest voorkomende waan is de paranoïde waan waarbij de patiënt denkt te worden benadeeld of achtervolgd zonder dat daar duidelijke aanwijzingen voor zijn. Alleen wanneer wanen en hallucinaties van korte duur zijn (uren tot enkele dagen) kunnen zij tot de borderline persoonlijkheidsstoornis gerekend worden. Wanneer wanen en hallucinaties langer blijven bestaan, gaat het waarschijnlijk om een psychotische stoornis, zoals schizofrenie.
Derealisatie en depersonalisatie zijn stoornissen in de beleving van de uitwendige werkelijkheid, respectievelijk van de eigen persoon. In een toestand van derealisatie vraagt men zich af: ‘is het wel waar wat ik zie’, ‘het lijkt wel of ik in een film zit’. Met depersonalisatie wordt een vervreemding van de eigen persoon bedoeld. ‘Zit ik wel in dit lichaam?’ Personen die aan depersonalisatie lijden kunnen langdurig in de spiegel staren en zich afvragen: ‘ben ik dat nou?’ Of ze knijpen in hun eigen vel om uit te testen of ze nog iets voelen. De reeds genoemde automutilatie vindt soms plaats in een toestand van depersonalisatie. Het pijnigen van zichzelf is dan een poging om het gevoelscontact met het eigen lichaam te herstellen.

Differentiaaldiagnose
Affectieve stoornissen zorgen bij adolescenten vaker dan bij volwassenen voor verwarring met de borderline persoonlijkheidsstoornis. Depressies bij adolescenten kunnen een grillig verloop vertonen en gaan niet zelden gepaard met gedragsproblemen en drugsgebruik. Wanneer affectieve, agressieve en impulsieve symptomen nog maar kort bestaan, is met name het onderscheid tussen een beginnende bipolaire (manisch-depressieve) stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis moeilijk of niet te maken. Overigens komt het vaak voor dat er naast de borderline persoonlijkheid nog een andere stoornis wordt gediagnosticeerd: bij 30% van alle patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt een depressieve stoornis vastgesteld. Bij adolescenten komt het vaak voor dat een borderline stoornis op latere leeftijd overgaat in een depressie. Van de persoonlijkheidsstoornissen zijn voor de differentiaaldiagnose vooral de theatrale, de narcistische, de schizotypische, en de antisociale vormen van belang. De heftige en onvoorspelbare objectrelaties vormen een overeenkomst tussen borderline en theatrale persoonlijkheid. Automutilatie, ernstige affectieve, cognitieve en impulsieve symptomen ontbreken bij de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis komen eveneens stemmingswisselingen voor, maar de episoden van totale wanhoop die de borderline adolescent frequent moet doormaken blijven de narcistisch gestoorde adolescent doorgaans bespaard. Impulsdoorbraken blijven bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis beperkt tot driftbuien naar aanleiding van een krenking van het zelfgevoel. Bij patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is het zelfbeeld stabieler en ontbreken zelfde¬structieve acties, impulsiviteit en verlatingsangst.
De overeenkomst tussen borderline persoonlijkheidsstoornis en schizotypische persoonlijkheid ligt vooral in de aanwezigheid van paranoïde denkbeelden, die bij de borderline patiënt evenwel vluchtiger zijn. In alle overige opzichten verschillen deze twee persoonlijkheidsstoornissen.

Vóórkomen
In het meest betrouwbare bevolkingsonderzoek naar het voorkomen persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen vonden Torgersen e.a. (2001) bij 0,7% een borderline persoonlijkheidsstoornis. Bernstein e.a. (1993) vonden in een epidemiologisch onderzoek onder adolescenten 3% borderline adolescenten. Bij adolescenten die zijn opgenomen in een jeugdpsychiatrische kliniek worden veel hogere percentages gevonden, tot ongeveer 25% (Garnet e.a., 1994; Meijer, 1995). Het overgrote deel van alle jeugdige, maar ook volwassen borderline patiënten die in de geestelijke gezondheidszorg worden behandeld is van het vrouwelijke geslacht. Daarmee is nog niet gezegd dat de borderline stoornis vrijwel niet voorkomt bij jongens en mannen. Mannelijke borderline patiënten komen eerder terecht in het justitiële circuit of in de verslavingszorg.

Psychosociale aspecten
De borderline persoonlijkheidsstoornis blokkeert de ontwikkeling van de adolescent en is fnuikend voor het functioneren van de adolescent thuis, op school en temidden van leeftijdgenoten. In tegenstelling tot de normale adolescent, die steeds minder afhankelijk wordt van de volwassenen en zichzelf grenzen leert stellen, lijkt de borderline adolescent juist terug te vallen in een toestand van afhankelijkheid en onverantwoordelijkheid. De ouders worden tot het uiterste op de proef gesteld: zij worden geconfronteerd met een kind dat spijbelt, alcohol en drugs gebruikt, zichzelf tot bloedens toe verwondt, met zelfmoordgedachten komt, spijbelt, wegloopt, niet voor rede vatbaar is en/of het niet verdraagt om door de ouders alleen gelaten te worden.
Ook het contact met leeftijdgenoten komt onder druk te staan: aanvankelijk zijn er nog wel een paar klasgenoten die begaan zijn met de sombere buien en suïcidale preoccupaties van de borderline adolescent. Maar uiteindelijk geven de meesten het op; de borderline adolescent wordt als een hopeloos geval bestempeld, als een aansteller en aandachttrekker. Na een aantal malen ernstig overstuur te zijn geraakt door de suïcidedreigementen van een borderline adolescent vraagt een klasgenoot haar: ‘ben je nog steeds niet dood?’ Welwillende mentoren en andere leerkrachten besteden veel tijd en energie aan het opvangen, aanhoren en ondersteunen van deze kinderen, maar komen uiteindelijk vaak tot de conclusie dat al hun inspanningen vruchteloos zijn.
Uiteraard komen de veelvuldige stemmingwisselingen, het spijbelen, het drugsgebruik en de conflicten met leerkrachten en medeleerlingen de leerprestaties niet ten goede. Borderline adolescenten doubleren vaak en worden niet zelden van school gestuurd en komen dan terecht op een schooltype waar minder hoge eisen worden gesteld.
Vooral bij mannelijke borderline adolescenten tekent zich geleidelijk een ontwikkeling in antisociale richting af. Liegen, stelen, onverantwoordelijk en agressief gedrag resulteren dan in contacten met politie en justitie.

Achtergronden en mogelijke oorzaken:

Aangeboren factoren
In de families van borderline patiënten blijken niet alleen individuen met een borderline persoonlijkheidsstoornis relatief vaak voor te komen maar ook personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis of middelenmisbruik (Goldman e.a. 1993; Silverman e.a., 1991). Onderzoek naar de erfelijkheid van persoonlijkheidsstoornissen richt zich meer en meer op afzonderlijke persoonlijkheidstrekken. Voor de meeste van deze trekken geldt dat genetische factoren en omgevingsinvloeden een ongeveer even grote rol spelen bij hun ontwikkeling (Torgersen, 2000). Wat erfelijkheid van de borderline persoonlijkheid betreft wordt aangenomen dat de impulsiviteit de factor is die wordt overgeërfd.

Hersenafwijkingen
Onderzoeksgegevens betreffende het voorkomen van aangeboren of verworven hersenafwijkingen (schedeltrauma of ontsteking van de hersenen) in de voorgeschiedenis, epilepsie en afwijkende bevindingen bij elektro-encefalografisch onderzoek bij borderline patiënten zijn tegenstrijdig en laten geen conclusies toe (Zanarini & Frankenburg, 1997).
Biochemisch onderzoek laat zien dat bij borderline patiënten de neurotransmitters, stoffen die een belangrijke rol spelen bij de prikkeloverdracht in de hersenen, op een afwijkende manier functioneren. Dit afwijkende functioneren kan berusten op een erfelijke aanleg. Zo is het aannemelijk dat de impulsiviteit van de borderline patiënt mede toe te schrijven is aan een erfelijk bepaalde verlaagde activiteit van de neurotransmitter serotonine. Maar ook zijn er aanwijzingen dat traumatische ervaringen, opgedaan in de vroege jeugd, blijvende biochemische veranderingen kunnen veroorzaken. In dit opzicht vertoont de borderline persoonlijkheidsstoornis overeenkomsten met de posttraumatische stressstoornis.

Omgevingsfactoren
In wetenschappelijk onderzoek naar de voorgeschiedenis van borderline adolescenten worden aangetroffen: seksueel misbruik, fysieke mishandeling, verlatingen, ernstige verwaarlozing en drugsmisbruik of criminaliteit van de ouders (Guzder e.a., 1996). Johnson e.a. (2001) vonden in een groot longitudinaal onderzoek dat ook verbale mishandeling op de kinderleeftijd de kans op het optreden van een persoonlijkheidsstoornis in adolescentie en volwassenheid doet toenemen. Met verbale mishandeling wordt hier bedoeld dat een ouder tegen het kind schreeuwt of dingen zegt als: ‘ik hou niet van je’, ‘ik doe je weg’ of ‘ik zal je slaan als je niet gehoorzaamt’.
Bij anamnestisch onderzoek vonden verschillende auteurs dat borderline patiënten in hun vroege jeugd meer langdurige separaties hebben ervaren en vaker een ernstige persoonlijk verlies hebben geleden dan vergelijkingsgroepen met psychotische of affectieve stoornissen, of met andere persoonlijkheidsstoornissen. De relatie die borderline patiënten als kind met hun ouders hadden wordt veelal gekenmerkt door conflicten en een gebrek aan betrokkenheid van de ouders op het kind. De ouders hebben vaak weinig oog voor problemen en behoeften van het kind en zijn geneigd wangedrag van het kind door de vingers te zien. Deze affectieve en pedagogische verwaarlozing gaat meestal niet van één, maar van beide ouders uit (Johnson e.a., 2000).

Diagnostiek
dsm-iv criteria voor de borderline persoonlijkheidsstoornis
Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties. De diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld wanneer sprake is van minstens vijf van de onderstaande criteria:
1. krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden; [N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerende gedrag toe, aangegeven in criterium 5]
2. een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren;
3. identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel;
4. impulsiviteit op minstens twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien); [N.B.: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5]
5. recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie;
6. affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen);
7. chronisch gevoel van leegte;
8. inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen);
9. voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.
Bij kinderen en jeugdigen stelt de dsm als extra voorwaarde dat de symptomen op grond waarvan een persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld minstens één jaar lang hebben bestaan.

Behandeling

Methodieken
Voor de behandeling van de adolescent met een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn er verschillende mogelijkheden. De meest gebruikte methodieken zijn (afgeleide vormen van) de psychodynamische psychotherapie en de (cognitieve) gedragstherapie. De setting waarin de behandeling plaatsvindt is ambulant, klinisch of deeltijd.

Psychotherapie:

Over de behandeling van de borderline stoornis is in de psychoanalytische literatuur veel geschreven. Alle auteurs zijn het er inmiddels over eens dat de psychodynamische therapie veel aanpassingen behoeft om bruikbaar te zijn voor de borderline patiënt. De meeste van deze patiënten hebben behoefte aan steun en structuur. Zij moeten in de therapie steeds worden geconfronteerd met de realiteit en voorkomen moet worden dat zij meer bezig zijn met het verleden dan met het heden.
Ook moet de therapeut niet meegaan in de neiging van veel borderline patiënten om op te gaan in fantasieën, terwijl er in de realiteit belangrijke problemen zijn die beter eens besproken zouden kunnen worden. Praktisch komt het erop neer dat men zich bij deze patiënten steeds moet afvragen of men een beeld heeft van het leven dat de adolescent buiten de therapie leidt. Deze adolescenten kunnen bijvoorbeeld zichzelf en de therapeut het gevoel bezorgen dat er belangrijke dingen worden besproken in de therapie (bijvoorbeeld rond de vraag: ‘hoe ga ik met andere mensen om, en wat heeft dat te maken met de relatie met mijn moeder?’) terwijl zij niet vertellen dat zij al drie weken niet meer naar school gaan. Ook drugs- en drankgebruik, criminele activiteiten, agressieve uitbarstingen en conflicten thuis worden vaak verzwegen.
Belangrijke thema’s in de therapie van borderline adolescenten zijn: de impulscontrole, het zwart-wit denken, de angst voor verlating, en de moeite die borderline adolescenten hebben fantasie en realiteit van elkaar te onderscheiden. Borderline adolescenten liegen ook gemakkelijk en veel. Niet zelden leidt dit tot irritatie bij hulpverleners.
Een nieuwe ontwikkeling binnen de gedragstherapie is de dialectische gedragstherapie van Linehan (1987). Volgens Linehan lijden borderline patiënten aan een biologisch bepaalde emotionele kwetsbaarheid. Kenmerkend voor hun opvoeding is volgens Linehan dat de ouders afwijzend of bagatelliserend reageren op de emotionele uitingen van het kind. Zo leert het kind niet om te gaan met intense affecten en relatio-nele problemen. Automutilatie, druggebruik en promiscuïteit brengen voor deze patiënten verlichting van de dysforie. Met de term ‘dialectisch’ wordt gedoeld op het belang dat wordt gehecht aan het vinden van dialectische oplossingen voor de extreme tegenstellingen die het gevoelsleven van deze patiënten kenmerken. Zo is het belangrijk dat er een synthese ontstaat tussen de wens geaccepteerd te worden zoals men is en de wens te veranderen. De dialectische gedragstherapie bestaat voor elke patiënt zowel uit een individuele therapie als een vaardigheidstraining die in groepsverband wordt gegeven. Aandachtspunten van de individuele therapie zijn achtereenvolgens: suïcidaal gedrag, gedrag dat interfereert met de voortgang van de therapie en met de kwaliteit van het leven, gedragsvaardigheden, het verwerken van traumatische ervaringen, en het gevoel van eigenwaarde. In groepszittingen worden vaardigheden aangeleerd ten behoeve van emotieregulering, interpersoonlijke relaties, het verdragen van crises, en van het kunnen observeren van zichzelf en de buitenwereld.
Linehan hecht veel waarde aan het opbouwen en handhaven van een positieve samenwerkingsrelatie met de patiënt. Het ‘dialectische principe’ dat de patiënt niet alleen veranderd moet worden, maar dat zijn gevoelens ook moeten worden gerespecteerd, is hierbij essentieel. De therapeut moet snel kunnen inspelen op de wisselende behoeften en capaciteiten van de patiënt: op het ene moment moet op een steunende en accepterende wijze worden gereageerd en even later verdient een op verandering gerichte confrontatie de voorkeur.
Groepstherapie en gezinstherapie kunnen worden ingezet als aanvulling in een behandeling waar de individuele therapie de kern vormt, maar zijn doorgaans niet geschikt als enige vorm van behandeling.

Medicatie:

Medicamenteuze behandeling wordt vaak toegepast, doch zelden met veel resultaat. Antidepressieve medicamenten worden gebruikt bij borderline adolescenten bij wie depressieve symptomen op de voorgrond staan. Ook impulsief gedrag (waaronder automutilatie) zou soms goed reageren op antidepressieve medicatie. Medicijnen tegen psychoses worden gebruikt wanneer er sprake is van hallucinaties, verwardheid of heftige angsten. Bij ernstige stemmingwisselingen kunnen zogenaamde stemmingsstabilisatoren worden gebruikt, zoals bij manisch-depressieve patiënten. Helaas worden voor borderline patiënten nog steeds veel kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) voorgeschreven. Deze middelen zijn meestal schadelijk voor hen: de impulsiviteit neemt toe, de patiënten kicken op een overdosering en uiteindelijk ontstaat er een verslaving.
Borderline patiënten slikken graag veel medicatie. Hun verwachtingen zijn hooggespannen als hen een nieuw medicament wordt aanbevolen. Ook de omgeving verwacht – ten einde raad – te veel van een pil. De wanhopige huisarts verzoekt de psychiater de patiënt ‘in te stellen op medicatie’. De werkelijkheid is dat medicamenten slechts een marginale rol spelen in de behandeling van de borderline problematiek.
Patiënten vertonen soms een enorme verbetering van hun symptomen nadat zij nieuwe pillen hebben gekregen; dergelijke wonderbaarlijke genezingen duren meestal maar kort en lijken eerder een placebo-effect dan een echt farmacologisch effect. Bovendien blijken borderline patiënten zeer vatbaar voor farmacologische bijwerkingen.
Borderline patiënten moeten goed worden voorgelicht over de beperkte werkzaamheid van medicatie en over de bijwerkingen. Als zij niettemin medicijnen willen, moet dat worden bestempeld als een proefneming.

Behandelsetting:

Zowel de borderline patiënt als zijn omgeving is dikwijls van mening dat een langdurige psychiatrische opname noodzakelijk is. Het impulsieve, grillige, zelfverwondende gedrag, alcohol- en drugsgebruik, spijbelen, weglopen, het is voor ouders en andere volwassenen op een gegeven moment niet meer vol te houden. Temidden van de (zelf gecreëerde) chaos voelt de adolescent zich zelf ook niet meer veilig. Toch is een grote terughoudendheid ten aanzien van klinische opnames van borderline patiënten op zijn plaats. Het gebeurt namelijk vaak dat borderline patiënten niet beter maar slechter worden van een klinische opname. Ze raken het toch al marginale contact met de realiteit kwijt, verliezen hun laatste rest zelfstandigheid, gaan meer en meer automutileren, voelen zich afgewezen door de staf van de kliniek maar klampen zich er tegelijkertijd angstvallig aan vast. Er ontstaat een toestand van hospitalisatie: een leven buiten de psychiatrische instelling lijkt niet meer mogelijk.
Om te voorkomen dat de patiënt steeds afhankelijker wordt van de behandelaars wordt in de behandeling van volwassen borderline patiënten steeds meer de nadruk gelegd op de eigen verantwoordelijkheid.
Deze strategie kan niet in ongewijzigde vorm worden overgenomen voor de behandeling van borderline adolescenten. Zouden we een adolescent wijzen op zijn eigen verantwoordelijkheid, bijvoorbeeld ten aanzien van schoolbezoek of automutilatie, dan vinden we de ouders op onze weg. Zij blijven zich toch verantwoordelijk voelen en zijn dat wettelijk ook. Zij kunnen hun verantwoordelijkheid niet waarmaken, zij kunnen hun kind niet dwingen naar school te gaan, kunnen alcoholmisbruik noch zelfverwonding een halt toeroepen. De ouders gaan aandrin-gen op een psychiatrische opname en meestal verzet de adolescent zich daar niet tegen. In sommige gevallen, waarin de borderline adolescent een acuut gevaar vormt voor zichzelf, kan de psychiatrische opname gedwongen plaatsvinden, met een Inbewaringstelling. Tijdens een jeugdpsychiatrische opname kan intensief worden gewerkt aan een verbetering van de impulscontrole, kan de ontregelde adolescent weer wennen aan een regelmatig leven, kan onderzocht worden hoe het contact met de ouders verbeterd kan worden. Maar ook bij adolescenten met een borderline persoonlijkheidsstoornis bestaat het risico van een verergering van het ziektebeeld en hospitalisatie. Gelukkig zijn er op steeds meer plaatsen mogelijkheden voor jeugdpsychiatrische dagbehandeling van borderline adolescenten. Wanneer het enigszins mogelijk is, verdient een dagbehandeling de voorkeur boven een klinische opname: het contact met het gewone leven en met het gezin blijft behouden; de problemen worden niet op één plek uitgevochten doch verdeeld over thuis en de dagkliniek.
Uiteraard bestaan er ook borderline adolescenten die voldoende hebben aan een ambulante therapie. Hier is de continuïteit van groot belang. Wanneer de therapeut niet beschikbaar is dient een collega die bekend is met de patiënt bereikbaar te zijn. In veel instellingen waar borderline patiënten ambulant worden behandeld, worden in principe twee behandelaars toegewezen aan één borderline patiënt. Afgezien van de mogelijkheid van de onderlinge waarneming biedt deze constructie de mogelijkheid dat wanneer de patiënt kwaad is op één hulpverlener, hij zich kan wenden tot een ander zonder dat de instelling het overzicht verliest.

Waar kan men voor behandeling terecht
De jeugdafdelingen van de riagg’s hebben veel ervaring met borderline adolescenten. In alle jeugdpsychiatrische klinieken maken borderline adolescenten een substantieel deel uit van de patiëntenpopulatie. Steeds meer jeugdpsychiatrische klinieken bieden de mogelijkheid van dagbehandeling. Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong in Halsteren heeft een jeugdafdeling die zich speciaal toelegt op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten.

Hoe kan de omgeving zich het beste opstellen
Borderline adolescenten doen een sterk appèl op hun omgeving. Niet alleen de ouders, ook andere familieleden, buren, leerkrachten en leeftijdgenoten raken betrokken in de problemen. Leerkrachten worden door bloedsporen op de gang geconfronteerd met zelfverwonding, buren trachten te bemiddelen in conflicten tussen de adolescent en zijn ouders, en klasgenoten worden in vertrouwen genomen inzake suïcideplannen. Borderline adolescenten hebben vaak hooggespannen verwachtingen van de hulp die andere mensen hen kunnen bieden. Daarmee doen zij een beroep op latente reddersfantasieën van anderen. Meestal houden deze omstanders het niet lang vol, omdat zij gaandeweg het gevoel krijgen dat ze leeggezogen worden en dat al hun aandacht in een bodemloze put verdwijnt. En dan gebeurt er juist waar de borderline adolescent zo bang voor is: hij wordt – vaak letterlijk – in de steek gelaten. Het is dus voor ‘omstanders’ van het grootste belang duidelijk te maken wat zij wel en niet kunnen bieden en hoeveel tijd zij ter beschikking hebben. Het is ook raadzaam in het contact met borderline patiënten steeds te beseffen dat persoonlijke informatie die zij de omstanders toevertrouwen niet altijd betrouwbaar is. Juist goed bedoelende betrokkenen zijn geneigd hun handen af te trekken van de borderline patiënt als ze doorkrijgen dat ze zijn voorgelogen.
Borderline patiënten kunnen een radeloze indruk maken en daarmee bij anderen de neiging opwekken om allerlei adviezen te geven. Borderline adolescenten staan zeer ambivalent tegenover adviezen: elk advies dat ze krijgen heeft voor hen de bijbetekenis: ik kan het zelf niet, ik ben hulpeloos. Dit is verwarrend voor de aspirant-hulpverlener, want borderline patiënten vragen nou juist zo vaak om advies. Hierbij moet de hulpverlener dus bedenken dat elk advies dat hij geeft de borderline adolescent sterkt in zijn gevoel dat hij hulpbehoevend is.

Prognose
Hoewel met de term persoonlijkheidsstoornis bedoeld wordt dat het een stoornis betreft die nooit meer overgaat, blijkt uit verschillende onderzoeken dat tien jaar nadat de diagnose voor het eerst werd gesteld, het merendeel van de borderline patiënten niet meer voldoet aan de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis (Meijer, 1995). Hierbij moet wel worden bedacht dat in dezelfde tien jaar bijna 10% overlijdt tengevolge van suïcide. Bovendien zijn niet alle patiënten die niet meer voldoen aan de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis klachtenvrij; integendeel, velen zijn depressief, anderen hebben zich na vele teleurstellingen in andere mensen, teruggetrokken en leven een eenzaam bestaan. De vaak gehoorde uitspraak dat ‘borderline symptomatologie vanzelf uitblust’ geeft dus een te rooskleurig beeld van de prognose.
Behandeling kan de prognose verbeteren. Waldinger en Gunderson (1984) toonden aan dat de prognose van borderline patiënten verbeterde naarmate zij langer in (psychodynamische) psychotherapie bleven. Empirisch onderzoek is vooral verricht naar de effecten van de dialectische gedragstherapie van Linehan. De resultaten hiervan zijn bemoedigend (Linehan e.a., 1991).

Preventie
De borderline persoonlijkheid wordt meestal in de adolescentie of op jongvolwassen leeftijd vastgesteld bij individuen die tevoren weinig opvallende symptomen vertoonden. Er zijn geen verschijnselen bekend die beschouwd kunnen worden als voorlopers van een borderline stoornis en die een uitgangspunt zouden kunnen vormen voor secundaire preventie. Zodra het echter duidelijk is dat er bij een adolescent sprake is van borderline problematiek, kan de schade vaak worden beperkt door snel een adequate behandeling in te stellen.

Samenvatting en conclusie
Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis is sprake van hardnekkige problemen met de impulsregulatie, wisselende stemmingen, zelfde¬structieve tendenzen, problemen in persoonlijke relaties en andere, soms alarmerende psychiatrische symptomen. Niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de naaste omgeving (gezin, school) zijn de symptomen zeer belastend.
Wanneer een borderline persoonlijkheidsstoornis zich in de adolescentie voordoet, staat de ontwikkeling stil en in een aantal opzichten is er zelfs een terugval in het functioneren. Ouders kunnen meestal niet meer geacht worden de verantwoording te nemen voor het gedrag van de borderline adolescent. Intensieve psychotherapeutische hulp, vaak in het kader van een deeltijdbehandeling of zelfs een residentiële behandeling, is nodig om de adolescent tegen zichzelf te beschermen en om de ontwikkeling weer vlot te trekken. De behandeling van borderline problematiek vergt specialistische kennis, die in de geestelijke gezondheidszorg ruimschoots voorhanden is. Wanneer bij een adolescent een borderline persoonlijkheidsstoornis op tijd herkend wordt en voldoende hulp wordt ingezet, komt dat de prognose ten goede.

Aangehaalde literatuur

1. Bernstein, D.P., Cohen, P.C., & Velez, C.N. (1993). Prevalence of stability of the dsm-iii-r personality disorders in a community-based survey of adolescents. American Journal of Psychiatry, 150, 1237-1243.
2. Garnet, K.E., Levy, K.N., Mattanah, J.J.F., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1994). Borderline personality disorder in adolescents: ubiquitous or Specific. American Journal of Psychiatry, 151, 1380-1382.
3. Goldman, S.J., D’Angelo, E.J., & DeMaso, D.R. (1993). Psychopathology in the families of children and adolescents with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1832-1835.
4. Guzder, J., Paris, J., Zelkowitz, P., & Marchessault, K. (1996). Risk factors for borderline pathology in children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 26-33.
5. Johnson, J.G., Cohen, P., Smailes, E.M., Skodol, A.E., Brown, J., & Oldham, J.M. (2001). Childhood verbal abuse and risk for personality disorders during adolescence and early adulthood. Comprehensive Psychiatry, 42, 16-23.
6. Johnson, J.G., Smailes, E.M., Cohen, P., Brown, J., & Bernstein D.P. (2000). Association between four types of childhood neglect and personality disorder symptoms during adolescence and early adulthood: findings of a community-based longitudinal study. Journal of Personality Disorders, 14, 171-187.
7. Linehan, M.M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 51, 261-276.
8. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.
9. Meijer, M.,(1995). Borderline adolescents. Proefschrift Rijks Universiteit Leiden. Amsterdam: Thesis Publishers.
10. Silverman, J.M., Pinkham, L., & Horvath, T.B. (1991). Affective and impulsive personality disordr traits in the relatives of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 148, 1378-1385.
11. Torgersen, S. (2000). Genetics of patients with personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23, 1-9.
12. Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596.
13. Waldinger, R.J., & Gunderson, J.G. (1984). Completed psychotherapies with borderline patients. American Journal of Psychotherapy, 38, 190-192.
14. Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R. (1997). Pathways to the development of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 11, 93-104.
Aanbevolen literatuur voor werkers in de eerste lijn
15. Gunderson, J.G. (2001). Borderline Personality Disorder, a clinical guide. Arlington: American Psychiatric Press.
16. Aanbevolen literatuur voor de ouders en adolescenten
17. Van Meekeren, E. (2001) ‘Alles of niets’. Informatie en adviezen voor patiënten en betrokkenen, betreffende De Borderlinestoornis. Te bestellen via Stichting Borderline of via Stichting Labyrint~In Perspectief.
Adressen
Nederland
Stichting Borderline (Belangenvereniging voor en door borderline patiënten), zie Sociale Kaart Jeugdzorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Stichting Labyrint~In Perspectief (Informatie en advies voor familieleden en andere betrokkenen), zie Sociale Kaart Jeugdzorg.
Vlaanderen
Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid vzw, Tenderstraat 14, B-9000 Gent
tel.: [phone]; fax: [phone]. e-mail: eb.ggvv|ofni#eb.ggvv|ofni
Internet
www.stichtingborderline.nl
www.labyrint-in-perspectief.nl
www.vvgg.be
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten